Não é de hoje que existem reclamações de que operadoras estão negando exames quando os pedidos são feitas por dentistas, ou seja, um direito do consumidor. O fato já gerou processos contra seguros de saúde e continua dando o que falar.
A questão é ilegal visto que que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) instituiu a Súmula Normativa nº11, em agosto de 2007, que estabeleceu que as operadoras de planos de saúde não podem negar a realização de exames médicos com a alegação de que os mesmos podem ser solicitados exclusivamente por médicos. As solicitações feitas por cirurgiões-dentistas precisam estar no rol de procedimentos editado pela ANS e com finalidade odontológica.
Além disso, o exame precisa estar estipulado no contrato do consumidor. “É importante que o paciente esteja atento ao tipo de cobertura disponibilizada pelo plano antes da assinatura do convênio”, destaca a presidente do Colégio Brasileiro de Odontologia Hospitalar e Intensiva, Claudia Baiseredo. Segundo ela, se o plano de saúde tiver cobertura laboratorial, não pode haver negativa de atendimento ao usuário. Caso contrário, consumidor deve acionar ANS e procurar a Justiça. Outra dica é sempre exigir a declaração por escrito com a justificativa da recusa do procedimento.
O que estabelece a súmula normativa da ANS:
1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12º, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12º, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;
2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/ complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;
3. A solicitação de internação, com base no art. 12º, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico.
4. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes.